AVIS DU SERVICE □ Favorable □ Rejet □ Sous réserve □ Dossier incomplet Cadre réservé à l'administration

DOSSIER DE DEMANDE :

POLE EDUCATION FORMATION INSERTION DIRECTION EDUCATION ENSEIGNEMENT SUPERIEUR Service Enseignement Secondaire Tèl : 0594 28 86 52

Dispositif Territorial

NOM : PRENOM :	Prolongement de la Scolarité en

Sections Professionnelles

Dépôt du dossier du1er août au 31 août 2018

□ 1ere demande	□ 2ème demande	□ 3ème demande □ Redoublement

Année scolaire : 20.............../ 20...........

□ 1ere année de BAC PROFESSIONNEL, Spécialité :

□ 2ème année de BAC PROFESSIONNEL, Spécialité :

□ 3ème année de BAC PROFESSIONNEL, Spécialité :

1/8 CANDIDAT

Date de naissance : / / / / / / / / / / /

PHOTO

Lieu de naissance

Adresse :

Téléphone : / / / / / / / / / / / Portable : / / / / / / / / / / / /

Adresse mail :	@

Nationalité : □ Française	□ Autre (précisez)

Sexe : □ Féminin	□ Masculin

CADRE RESERVE A LA COLLECTIVTE Nom chargé de gestion : N° engt : Date de la commission :	Mandatement Avis de la commission :	1er paiement : Montant attribué :	Date : Date de notification Date de départ : 2ème paiement :	Date :

2/8 RERESENTANT LEGAL

Père (Tuteur)	Mère (Tutrice)
Nom et Prénom
Date de naissance et lieu
Adresse complète
Profession
N° de téléphone (portable, Domicile, travail)
Nombre d'enfant à charge
N° de sécurité sociale
Situation familiale (Marié, divorcé, célibataire, autres)
Adresse électronique

3/8 ETUDES ET ETABLISSEMENTS FREQUENTES

Année	Diplôme/ Spécialité/ Etablissement	Note et Mention	Résultat (mettre 1 croix)
Obtenu	Passage

4/8 ETABLISSEMENT D'ACCUEIL

Nom de l'établissement :

Adresse complète :

Adresse électronique :

Téléphone : / / / / / / / / / / / Télécopie : / / / / / / / / / / /

Diplôme préparé : □ 1ére année □ 2ème année □ 3ème année □ Redoublement BAC PRO

Spécialité / option :

5/8 CENTRE D'HEBERGEMENT ET/OU FAMILLE

Centre d'hébergement ou INTERNAT (rayer la mention inutile)	Famille d'accueil
Nom complet
Adresse complète
N° de téléphone
N° de portable
Mail
Montant annuel
Modalité de paiement	□ Mensuel □ Trimestriel □ Semestriel □ Annuel	□ Mensuel □ Trimestriel □ Semestriel □ Annuel
Est-il ouvert le week end ?	□ OUI □ Non, précisez la famille d'accueil pour le week-end
Indiquer l'aéroport ou gare le plus près de votre lieu de résidence

6/ AUTRES INFORMATIONS

Avez-vous sollicité une bourse nationale ou autre ? : □ Oui, joindre l'avis	□ Non

Montant de l'aide accordée :	€

7/8 VOS PROJETS A L'ISSUE DU BAC PRO

A l'issue du BAC PRO, quels sont vos projets ? :

□ Poursuivre vos études en BTS, préciser la spécialité ? :

□ Revenir en Guyane. Pour quel emploi ? :

□ Rester en Métropole ou Antilles. Pour quel emploi ?

□ Autres, précisez :

8 /8 PIECES A FOURNIR

Le dossier dûment rempli devra obligatoirement contenir les pièces suivantes :

♦ Pour une première demande, copie des bulletins scolaires de 3ème, 2nde Générale et Technologie

ou CAP

♦ Pour un renouvellement, copies des bulletins scolaires de 1ère année Bac Professionnel , 2ème

année de Bac Professionnel

♦ Copie de la notification d'orientation en Bac professionnel

♦ Copie de l'intégralité du livret de famille ( se présenter avec l'original)

♦ Copie du passeport ou de la carte d'identité de l'élève ( pièce qui sera utilisée pour voyager) et du

parent ou du représentant légal

- Pour les élèves et parents ou représentants légaux étrangers, copie de la carte de séjour

♦ Attestation d'inscription dans un établissement

♦ 2 photos

♦ Justificatif du centre d'hébergement ou de la famille d'accueil.

- Pour les élèves qui seront en famille d'accueil, copie de la pièce d'identité de la personne

responsable

♦ Relevé d'identité bancaire (ou postal) du parent ou du représentant légal

♦ Facture du billet d'avion et copie du billet électronique en classe économique pour obtenir le

remboursement (en cas de paiement effectué par les parents)

♦ Avis d'imposition ou de non imposition de l'année en cours du parent ou du représentant légal

♦ Copie de l'attestation de sécurité sociale du parent ou du représentant légal

♦ Attestation du Rectorat de filière non enseignée en Guyane

♦ Lettre signée par les parents attestant le nom de la personne faisant foi de '' représentant légal ''

Ce dossier doit être dûment rempli et déposé avec toutes les pièces au secretariat 1er étage Service Enseignement Secondaire 27 avenue PASTEUR à Cayenne

IMPORTANT

Le demandeur doit obligatoirement présenter une demande bourse

auprès de l'Education Nationale.

Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.

N.B : Des pièces non mentionnées pourraient être demandées lors du dépôt du dossier

Hôtel de la Collectivité Territoriale de Guyane

Service enseignement secondaire

Carrefour Suzini- Route de montabo -4179 route de Montabo – BP 47025 – 97 307 Cayenne Cedex

Tél : 0594 300 600 www.ctguyane.fr